フコイダンを中心とした統合医療によるがん治療相談窓口
※お送り頂いた個人情報は、当会からの回答・お知らせ以外の目的では使用いたしません。
※印の項目は必ず入力してください。
相談者データ
お名前
※必須入力
姓
名
ふりがな
※必須入力
せい
めい
ひらがな
患者とのご関係
本人
配偶者
親
子供
友人
その他
郵便番号
※必須入力
半角数字
ご住所
※必須入力
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
メールアドレス
※必須入力
半角英数字
ご連絡先電話番号
※必須入力
半角数字
ご自宅
携帯
お勤め先
FAX
半角数字
ご連絡の希望時間
※必須入力
指定無し
10時~12時
12時~13時
13時~15時
15時~18時
13時~18時
連絡の緊急度
※必須入力
すぐ連絡が欲しい
2・3日中
1~2週間程
ご相談内容
<
患者データ(ご記入できる範囲で結構です)
患者 氏名
姓
名
ふりがな
せい
めい
ひらがな
性別
男性
女性
郵便番号
半角数字
ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
生年月日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
歳
1)発症時期
年
月頃
2)初発か再発か
初発
再発
3)原発部位
肺
胃
肝臓
腎臓
直腸
乳
卵巣
食道
舌
脳
脾臓
胆嚢
皮膚
腸
リンパ
血液
骨
その他
4)転移部位
肺
胃
肝臓
腎臓
直腸
乳
卵巣
食道
舌
脳
脾臓
胆嚢
皮膚
腸
リンパ
血液
骨
その他
5)進行状況
ステージ1
ステージ2
ステージ3
ステージ4
ステージ5
6)過去に受けた治療内容をお聞かせ下さい
(複数選択可)
手術
抗ガン剤
放射線
その他
未治療
7)現在治療中の内容をお聞かせ下さい
(複数選択可)
手術
抗ガン剤
放射線
その他
未治療
8)宣告
受けている
受けていない
9)余命宣言
年
ヶ月
ご持参できる検査資料(ご記入できる範囲で結構です)
検査資料
血液検査データ
腫瘍マーカー
CT
MAI
PET
診察情報提供書
その他